Diabète Gestationnel (1)
Définition
Pourquoi le Dépister et Quelles Complications ?
Qui, Quand et Comment ?
Pourquoi le dépiste t’on à 24 semaines et pas avant ?
Dr Claude Allouche, gynécologue,
Ahuza Clinic, Raanana, Israël,
058 726 02 64
Définition
Le diabète gestationnel est défini par l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) comme un trouble de la tolérance au glucose conduisant à une hyperglycémie, qui se manifeste ou est diagnostiquée pour la première fois pendant la grossesse. En hébreu, il est appelé sakeret herayon (סכרת הריון).
Deux Catégories de Diabète Gestationnel
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Diabète Méconnu Détecté Pendant la Grossesse
- Description : Il s'agit généralement d'un diabète de type 2 préexistant à la grossesse, qui est découvert grâce aux examens de routine réalisés en début de grossesse.
- Diagnostic : Glycémie à jeun > 1,26 g/l avant ou au premier trimestre de la grossesse.
- Évolution : Ce diabète persiste après l'accouchement.
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Diabète Gestationnel Proprement Dit
- Description : Ce diabète se développe uniquement pendant la grossesse, souvent en raison de l'incapacité du corps à produire suffisamment d'insuline pour gérer l'augmentation du glucose sanguin.
- Mécanisme : Durant la grossesse, le placenta produit des hormones rendant le corps moins réceptif à l'insuline (insulino-résistance). Ce phénomène est plus marqué à partir de 24 semaines d'aménorrhée.
- Diagnostic : Réalisé par un test de tolérance au glucose (HGPO - Hyperglycémie Provoquée par voie Orale), généralement entre 24 et 28 semaines d'aménorrhée.
- Prévalence : Estimée entre 2 et 6 % des femmes enceintes, avec des taux plus élevés dans certaines populations :
- Surcharge pondérale ou obésité : Prévalence de 19,1 % chez les obèses et 11,1 % chez les femmes en surpoids (IMC ≥ 25 kg/m²).
- Âge avancé : Prévalence de 14 % chez les femmes de plus de 35 ans.
- Antécédents familiaux : Diabète de type 2 chez un parent au premier degré.
- Antécédents personnels : Diabète gestationnel antérieur ou macrosomie (enfant pesant > 4000 g à terme).
Pourquoi le Dépister et Quelles Complications ?
Pourquoi le Dépister ?
D’abord parce qu’il est fréquent : entre 3 et 6 % des femmes enceintes vont développer un diabète gestationnel
Ensuite parce que s’il n’est pas équilibré, le diabète gestationnel peut entraîner des complications chez la mère et chez le bébé :
A] COMPLICATIONS CHEZ LE BEBE :
Le foetus se nourrit du sang de sa mère via le placenta. En réponse à l’excès de glucose, il produit une insuline qui favorise le stockage des graisses qui risque de le faire trop grossir.
Cette condition est appelée « macrosomie » : Le bébé sera gros mais fragile avec un risque plus important de:
- dystocie des épaules en cas d’accouchement par voie basse : Il a été démontré qu’à poids égal, ce risque était plus élevé chez les fœtus de mères diabétiques par rapport à ceux de mères non diabétiques. Avec à chaque complication de ce genre un risque de paralysie du plexus brachial dont les séquelles pourront persister toute sa vie.
- Hypoglycémie:
Au moment de la naissance, il existe un risque d’hypoglycémie du nouveau-né essentiellement pour les nouveaux-nés macrosomes ou lorsque le diabète maternel est mal équilibré.
En cas de diabète gestationnel, le risque d’hypoglycémie est multiplié par 2,6 lorsque le poids de naissance est supérieur à 4000 g
- Hypocalcémie : La fréquence de l’hypocalcémie néonatale en cas de diabète maternel est controversée. Une fréquence jusqu’à 30 % a été rapportée en cas de diabète mal contrôlé
- Ictère : L’hyperbilirubinémie n’est pas une complication grave si elle est prise en charge pour des valeurs qui ne sont pas toxiques, ce qui est le cas habituellement.
- détresse respiratoire : les nouveau-nés de mères diabétiques sont plus à risque de développer une détresse respiratoire néonatale.
Trois causes sont possibles :
* la naissance prématurée,
* les anomalies de maturation du surfactant
* la naissance par césarienne qui augmente le risque de détresse respiratoire, notamment la tachypnée transitoire par retard de résorption du liquide pulmonaire.
Un des mécanismes reconnu est le retard d’apparition du surfactant, secondaire à l’hyperinsulinisme fœtal. Le surfactant étant un élément indispensable à la maturation pulmonaire fœtale il peut ainsi en résulter une détresse respiratoire
- Malformations : Si le diabète existe déjà en début de grossesse au moment de la morphogenèse et n’est pas équilibré, Il y a également un plus grand risque de malformations fœtales:
* cardiaques (transposition des gros vaisseaux, communication interventriculaire, coarctation de l’aorte),
* de syndrome de régression caudale,
* d’anomalies du système nerveux (anomalies de fermeture du tube neural, anencéphalie),
* de malformations digestives (atrésie duodénale et anorectale, petit colon gauche),
* d’anomalies squelettiques (malformations vertébrales et costales, hypoplasie fémorale)
* et de malformations génito-urinaires [8].
Le taux de malformations est plus élevé dans les diabetes de type 1 ou 2 pré-existants à la grossesse que dans les diabètes gestationnels mais le risque de malformations est d’autant plus élevé que le DG soit diagnostiqué tôt pendant la grossesse, que l’hyperglycémie maternelle soit importante et que l’indice de masse corporelle (IMC) maternel avant la grossesse soit élevé.
- mort foetale in utéro : Si le diabète n’est pas diagnostiqué ou pas du tout équilibré, les à-coups d’hyper et d’hypoglycémies successifs fragilisent le bébé et augmentent ainsi le risque de décès du fœtus in utero.
L’asphyxie fœtale serait une des causes de la mortalité fœtale tardive observée en cas de diabète maternel.
Il existe un lien entre la qualité de l’équilibre glycémique maternel et le risque de mort fœtale.
Le risque de mortalité périnatale est faible en cas de DG mais il est en revanche particulièrement augmenté en cas de diabète de type 1 ou 2.
B] COMPLICATIONS CHEZ LA MERE
La survenue d’un diabète gestationnel augmente le risque de survenue de
- pré éclampsie : Hypertension artérielle pendant la grossesse avec œdème et protéines dans les urines
- infections urinaires pendant la grossesse
- césarienne ou de lésions périnéales en cas d’accouchement par les voies naturelles du fait de la macrosomie
Des études cliniques prouvent que les femmes atteintes de diabète gestationnel:
– sont plus susceptibles de faire face au même problème lors de futures grossesses;
– développeront plus tard, au moins dans 50% des cas, un diabète de type 2.
Dépistage du Diabète Gestationnel : Qui, Quand et Comment ?
QUAND ? 
Le dépistage du diabète gestationnel se fait par :
- une glycémie à jeun au 1er trimestre de la grossesse
- et une glycémie après charge de glucose entre 24 et 28 semaines d’aménorrhée, appelée en hébreu « hamasat soukar » המסת סוכר
- Le dépistage peut être fait au 3ème trimestre chez les femmes ayant des facteurs de risque et qui n’ont pas bénéficié d’un dépistage plus précoce.
- La survenue d’une macrosomie fœtale avec une biométrie fœtale > 97ème percentile ou d’un hydramnios (excès de liquide amniotique) doit également inciter à dépister le diabète gestationnel.
QUI?
- En Israël, ce dépistage est recommandé chez toutes les patientes.
- En France, seules les patientes à risque seront dépistées:
Les recommandations actuelles sont celles d’un dépistage orienté en présence d’au moins un des facteurs de risque :
* Age maternel ≥ 35 ans;
* Surcharge pondérale avec un IMC ≥ 25 kg/m2;
* Antécédents de diabète chez les apparentés au 1er degré;
* Antécédents personnels de diabète gestationnel ou d’un enfant né macrosome.
COMMENT? Quels critères diagnostiques?
1/ Au 1er trimestre de la grossesse
- Une glycémie à jeun > 0,92 g/l définit le diabète gestationnel.
La pertinence de ce seuil n’a pas été évaluée au 1er trimestre de la grossesse, il est donc arbitraire.
Une glycémie à jeun ≥ 1,26 g/l définit un diabète de type 2.
Une mesure de l’HbA1c (hémoglobine glyquée) peut être effectuée lorsqu’un diabète de type 2 est découvert au premier trimestre de la grossesse afin d’évaluer l’équilibre glycémique périconceptionnel.
2/ Entre 24 et 28 SA :
C’est la période pendant laquelle la tolérance au glucose se détériore pendant la grossesse,
Deux méthodes peuvent être utilisées :
A] celle de l’OMS, le G75, utilisée en France et qui consiste:
* au dosage de la glycémie à jeun,
* suivi de l’ingestion de 75 g de glucose
* puis d’un dosage de la glycémie à 1 heure
* puis à 2 heures de l’ingestion.
- Les critères diagnostiques entre 24 et 28 SA sont :
Une glycémie à jeun ≥ 0,92 g/l et/ou
Glycémie à 1h ≥ 1,80 g/l et/ou
Glycémie à 2h ≥ 1,53 g/l.
- La présence d’une seule valeur anormale suffit pour poser le diagnostic d’un diabète gestationnel.
- Cette méthode permet notamment de faire à la fois le dépistage et le diagnostic en un seul temps
B] Le test de O’ Sullivan G50, utilisé en Israel :
- Il s’agit de réaliser une glycémie une heure après l’ingestion de 50 g de glucose.
- Il n’est pas nécessaire d’être à jeun pour cette prise de sang
- Si cette glycémie à 1h est inférieure à 1,4 g/l, le depistage est négatif et on s’arrêtera là.
- Par contre si la glycémie à 1h est supérieure à 1,4 g/l, il sera nécessaire de faire le diagnostic dans un second temps par une Hyperglycémie Provoquée par voie Orale (HGPO en français , OGTT en anglais) avec 100 g de glucose : Elle consiste à réaliser une glycémie à jeun, puis 1h, 2h et 3h après ingestion orale de 100 g de glucose.
Voici les valeurs normales:
Go < 0,95 g/l
G60 < 1,8 g/l
G120 < 1,55 g/l
G180 < 1,4 g/l
- Le diagnostic de diabète gestationnel sera posé si au moins 2 des 4 valeurs sont pathologiques.
- Il s’agit donc d’un diagnostic en 2 temps puisqu’on commence par le dépistage avec 50 g et s’il est pathologique on refait un 2eme test avec 100 g de glucose.
Pour ce 2eme test il faut donc être à jeun et rester 3 heures au laboratoire pour réaliser toutes les prises de sang nécessaires…
Dans certains cas on réalisera directement cette HGPO avec 100 g de glucose, par exemple
- en cas d’obésité avec BMI > 30 dès le début de la grossesse
- Si le test n’a pas été fait avant 28 semaines aménorrhée
- En cas de macrosomie > 97eme percentile
- En cas d’antécédents de diabète gestationnel aux précédentes grossesses
Pourquoi le dépiste t’on à 24 semaines et pas avant ?
En France comme en Israël il est recommandé de réaliser le dépistage du diabète gestationnel par charge de glucose seulement entre 24 et 28 semaines -et pas avant- chez les patientes n’ayant pas de facteurs de risques. Pourquoi?
Il faut savoir que pendant la grossesse, la régulation de la glycémie de la femme enceinte
évolue.
MAIS QU’EST-CE QUE L’INSULINE ?
- L'insuline est une hormone produite par le pancréas, qui permet à l'organisme de transformer les aliments que nous consommons en énergie.
- L'énergie produite est ensuite stockée sous la forme de sucre, ou glucose.
- En arrivant dans la circulation sanguine, l'insuline permet au glucose d'entrer dans les cellules.
- Ainsi, elle aide à contrôler le taux de sucre (glucose) dans le sang.
CHEZ LES PATIENTS DIABÉTIQUES :
- L'insuline est soit totalement absente, soit elle ne fonctionne pas correctement.
- Le corps ne parvient alors pas à récupérer le glucose qui lui est nécessaire pour faire fonctionner chacune de ses cellules.
- Le glucose s'accumule dans le sang et les cellules commencent à manquer de carburant.
PENDANT LA GROSSESSE :
- Pendant la 1ère moitié de la grossesse, le taux de sécrétion d’insuline et la sensibilité à cette hormone augmentent.
- Ces réactions entraînent souvent des baisses de la glycémie (taux de glucose dans le sang) appelées hypoglycémies, surtout la nuit et au réveil.
- Au cours de la 2ème moitié de la grossesse, la tolérance au glucose diminue.
- Le placenta produit une hormone qui rend le corps moins réceptif à l’insuline (affection appelée insulino-résistance).
- Cet effet est plus particulièrement perceptible tard dans la grossesse, lorsque le placenta augmente de volume, à partir de 24 semaines d’aménorrhée
- Le taux de sucre dans le sang tend alors à augmenter et pour compenser, le pancréas doit sécréter alors davantage d'insuline.
- Chez certaines femmes, le pancréas peut être déficient ; il ne parvient pas à sécréter assez d’insuline pour maintenir une glycémie normale, entraînant à certains moments une hyperglycémie, puis un diabète de grossesse.
La glycémie augmente d’abord après les repas (hyperglycémie postprandiale), puis elle augmente même à jeun.
- Le diabète gestationnel ne peut donc réellement s’installer que lorsque le placenta est suffisamment volumineux pour produire assez d’hormones conduisant à l’insulino-résistance.
- Si l’on réalisait son dépistage trop tôt dans la grossesse, le résultat risquerait de revenir faussement rassurant car la résistance à l’insuline n’aurait pas encore eu le temps de s’installer et le pancreas n’aura pas encore été suffisamment sollicité pour connaitre sa réaction.
- C’est la raison pour laquelle on ne réalise le dépistage par charge de glucose qu’à partir de 24 semaines d’aménorrhée, en l’absence de facteurs de risque
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Sources : https://www.ameli.fr/assure/sante/themes/diabete-gestationnel