LES FIBROMES UTERINS (2)
Symptomes, Evolution
Diagnostic
Et pendant la grossesse ?
Dr Claude Allouche, gynécologue 
Ahuza Clinic, Raanana
058 726 02 64
Sommaire :
D) Symptômes
E) Evolution
F) Comment en fait-on le diagnostic?
G) Et pendant la grossesse?
D) FIBROME UTERIN : SYMPTOMES
Dans la majorité des cas, les fibromes utérins ne sont responsables d’aucun symptôme.
Ils sont alors découverts de manière fortuite à l’occasion d’un examen gynécologique de routine ou lors d’une échographie ou autre examen d’imagerie médicale effectué pour une autre raison.
Dans les cas où il existe des symptômes, ce sont :
- Des métrorragies (saignements entre les règles), principalement en cas de fibromes sous muqueux
- Des ménorragies (saignements abondants lors des menstruations), principalement en cas de fibromes intramuraux
- une pollakiurie (envies fréquentes d’uriner) qui survient surtout en cas de fibrome volumineux antérieur pouvant appuyer sur la vessie
- une pesanteur pelvienne (sensation d’une masse dans le ventre) surtout pour les fibromes très volumineux
- des douleurs pelviennes aigues traduisant une complication du fibrome :
* nécrobiose de fibrome (nécrose aigue du fibrome liée à sa mauvaise vascularisation sanguine)
- * torsion d’un fibrome pédiculé (le fibrome tourne autour de lui-même grâce à son pédicule)
- Une constipation ; En cas de fibrome postérieur volumineux qui peut comprimer le rectum qui peut aussi donner des fausses envies d’aller à la selle.
- une dyspareunie (douleurs lors des rapports sexuels).
- des lombalgies (douleurs dans le dos) dilatation des cavités rénales par compression des uretères par un fibrome volumineux
A savoir ! Les fibromes peuvent parfois être découverts lors d’un bilan pour anémie (conséquence des saignements abondants) ou infertilité.
Les fibromes peuvent influencer négativement la fertilité selon leur localisation :
- Par obstruction des trompes utérines (compression de la portion utérine des trompes)
- ou par obstacle à l’implantation de l’embryon (fibrome sous muqueux).
E) FIBROME UTERIN : EVOLUTION
L’évolution des fibromes utérins est variable et imprévisible.
Une chose est certaine, c’est que leur développement est influencé par les hormones.
Notamment, les oestrogènes qui sont des hormones produites par les ovaires et intervenant dans le développement sexuel féminin.
Ainsi, les symptômes lorsqu’ils existent peuvent être plus ou moins présents selon la période hormonale, et selon les périodes de vie d’une femme, les fibromes peuvent :
1/ Rester stables dans le temps, et rester asymptomatiques.
2/ Se développer et augmenter de volume:
- soit spontanément
- soit lors d’une grossesse lorsque le taux sanguin d’oestrogènes est le plus élevé ;
- soit sous l’effet d’un traitement hormonal de la ménopause.
3/ Se transformer en se calcifiant
4/ Se compliquer
- de nécrobiose aseptique (ischémie ou infarctus du fibrome par absence de vascularisation),
- de cavitation (transformation kystique),
- de torsion en cas de fibrome pédiculé
5/ S’expulser
en cas de fibrome accouché par le col
6/ Régresser
après la ménopause, période où le taux d’hormones chute (sauf en cas de prise de traitement hormonal de substitution).
Pas d’évolution démontrée vers une tumeur maligne (fibrosarcome).
Sans traitement, diverses complications peuvent aussi apparaître :
- Anémie à cause des saignements
- Compression de la vessie (envie fréquente d’uriner), en cas de fibrome antérieur ou tres volumineux
-Compression du rectum (constipation), en cas de fibrome postérieur ou très volumineux
- Compression des veines de la région pelvienne (hémorroïdes) ou des nerfs (douleurs) ;
- Douleurs pelviennes brutales dues à la torsion d’un fibrome pédiculé ou à la destruction d’une partie du fibrome (nécrobiose);
- Infertilité , selon la localisation du fibrome
- Fausse couche ou accouchement prématuré en cas de grossesse, selon la localisation du fibrome
La présence de fibromes utérins n’est pas une indication en soi à prendre une contraception oestro-progestatives
Mais à l’inverse les oestro-progestatifs ne sont pas contre-indiqués non plus si leur prescription est nécessaire, sous réserve d'une évaluation de la balance bénéfice-risque.
F) FIBROME UTERIN : COMMENT EN FAIT-ON LE DIAGNOSTIC?
Le diagnostic peut être fait dans deux circonstances : en absence ou en présence de symptômes
1/ en l’absence de symptômes
- Lors d’un examen gynécologique de routine, par le toucher vaginal, le gynécologue va évaluer le volume, la forme et la consistance de l’utérus.
En cas de suspicion d’un fibrome, il peut recommander une échographie-doppler afin de confirmer le diagnostic.
- Certains gynécologues disposant d’un appareil d’échographie dans leur cabinet, réalisent systématiquement une échographie pelvienne lors d’un examen de routine et peuvent ainsi découvrir des fibromes asymptomatiques qui ne nécessitent pas forcément de traitement.
2/ En présence de symptômes
Les circonstances de découverte d’un fibrome peuvent survenir dans diverses situations:
- symptômes gynécologiques tels que ménorragies, métrorragies (saignements pendant ou en dehors des règles), douleurs pelviennes aigues ou chroniques, pesanteur pelvienne, pollakiurie, constipation
- bilan d’une anémie ferriprive inexpliquée
- bilan d’une infertilité
- bilan de fausse-couches à répétition
- découverte fortuite lors d’un examen pour d’autres raisons (echo abdominale, scanner, IRM)
1/ ECHOGRAPHIE
C’est l’examen de référence pour faire le diagnostic d’un fibrome, par voie abdominale ou par voie vaginale.
Cet examen permet de préciser le nombre, la taille et la localisation des fibromes pour pouvoir décider du traitement et du geste chirurgical éventuel
L’échographie mettra en evidence des
• Nodules arrondis ou ovalaires bien limités hypoéchogènes homogènes, aux contours réguliers
• Vascularisation centrale et surtout périphérique (Doppler, injection de contraste)
• Aspect variable : de liquidien ... à calcifié
Mais l’échographie a ses limites :
- Technique opérateur dépendante
- Patientes obèses
- Utérus très volumineux
- nombre de Fibromes > 4
- Pathologies associées : adénomyose
- Fibromes nécrosés
- rapports avec la cavité utérine
Ainsi dans certains cas le médecin peut être amené à demander d’autres examens complémentaires:
2/ Hystéroscopie diagnostique :
Elle est indiquée en cas de doute sur la localisation sur muqueuse d’un fibrome
Il s’agit d’un examen visuel de la cavité utérine à l’aide d’une mini caméra, indolore qui peut se pratiquer en consultation, sans besoin d’anesthésie
Il permettra de poser le diagnostic d’un fibrome sous muqueux et d’envisager sa résection chirurgicale ultérieurement sous anesthésie.
L’hysteroscopie permet en effet d’apprécier le type d’insertion du fibrome (pédiculé ou sessile), l’importance de sa composante sous muqueuse, sa taille et sa résectabilité.
Une cartographie détaillée du fibrome permet de faciliter le choix thérapeutique et le geste chirurgical.
3/ échohystérographie ou hysterosonographie
En cas de doute sur la localisation intracavitaires du fibrome, c’est une alternative à l’hystéroscopie diagnostique pour certains médecins qui ne la pratiquent pas
Il s’agit d’une échographie par voie endovaginale après avoir injecté du sérum physiologique dans la cavité utérine
Elle se pratique également en consultation sans anesthésie et permet à l'échographiste de localiser plus spécifiquement le fibrome dans l'utérus.
4/ IRM pelvienne :
Elle pourrait être nécessaire si
- myomes multiples > 5, pour établir une cartographie utérine en cas de fibromes multiples.
– Taille importante du myome
– Remaniements
– Sous-séreux
- diagnostic différentiel avec une masse latero-utérine
-doute diagnostique avec un fibrosarcome utérin) et
5/ Hystérosalpingographie :
Elle consiste à réaliser des radios de l’abdomen après avoir injecté dans l’utérus un produit de contraste; Elle se pratique donc en radiologie.
Prescrite uniquement dans un contexte d’infertilité associée à la présence de fibromes utérins, elle permet de savoir si les fibromes sont responsables d’une obstruction des trompes utérines.
G) FIBROME UTERIN : ET PENDANT LA GROSSESSE ?
La plupart des grossesses menées chez des femmes porteuses d’un utérus fibromateux se déroulent tout à fait normalement.
Parfois, les fibromes peuvent compliquer la grossesse :
- Augmentation de la taille des fibromes sous l’effet des sécrétions hormonales de la grossesse.
- Douleur pelvienne à type de contractions utérines, pouvant être liée à:
*une torsion d’un fibrome pédiculé (le fibrome tourne autour de lui-même grâce à son pédicule)
*ou à une nécrobiose de fibrome (nécrose aigue du fibrome liée à sa mauvaise vascularisation sanguine).
- Compression d’organes de voisinage (majorée chez la femme enceinte du fait du volume utérin) :
*Compression vésicale (vessie) responsable d’une pollakiurie (mictions très fréquentes) ;
* Compression urétérale (uretères) responsable d’une dilatation des uretères et des cavités rénales ;
* compression rectale (rectum) responsable d’une constipation.
- Fausse couche à répétition : Uniquement en cas de fibromes sous muqueux faisant un effet « corps étranger » qui peut provoquer l’expulsion d’une grossesse débutante.
- Fausse couche tardive : Expulsion du fœtus avant qu’il ne soit viable.
- Accouchement prématuré : Accouchement survenant avant le terme de la grossesse, liée à la survenue de contractions utérines prématurées, à la compression du fœtus par les fibromes ou à une rupture prématurée de la poche des eaux.
- Obstacle previae à l’accouchement : Lorsque le fibrome est placé dans le col ou dans l’isthme utérin, il peut empêcher la descente du mobile fœtal lors de l’accouchement.
- Présentation dystocique : Anomalie de présentation de l’enfant à naître en fin de grossesse, avec une présentation du siège ou une présentation transverse du fœtus.
- Hémorragie de la délivrance : Due à une mauvaise rétraction utérine après l’accouchement, Du fait du volume utérin important