L'ACCOUCHEMENT (2)

                       L'expulsion, L'episiotomie

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  Dr Claude Allouche, gynécologue
  Ahuza Clinic, Raanana
  058 726 02 64

               

   

• COMMENT SE PASSE LA PHASE D’EXPULSION D’UN ACCOUCHEMENT NORMAL EN PRATIQUE ?

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      La phase d'expulsion du fœtus

      La phase d'expulsion est la dernière étape de l'accouchement, constituant la 2e partie du travail. Elle commence à la dilatation complète et se termine par la naissance.

      
      

      1. Engagement

      • Définition : L'engagement correspond au passage de la tête du bébé dans le détroit supérieur du bassin.
      • Diagnostic : Réalisé par la sage-femme ou l’obstétricien lors du toucher vaginal.
      • Adaptation : La tête du bébé s’adapte à l’anatomie du bassin, réduisant ses dimensions par flexion de la tête et souplesse des os du crâne.
      • Positions : La sage-femme peut conseiller des positions spécifiques pour faciliter l'engagement.
      • Difficultés : Une bosse séro-sanguine peut gêner l’interprétation de l’engagement. Il est crucial d’établir ce diagnostic avant de commencer les efforts de poussée. Sans engagement, les efforts de poussée seront inefficaces, nécessitant éventuellement une césarienne.
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      2. Descente

      • Définition : Après l'engagement, la descente et la rotation dans le bassin commencent dans le détroit moyen.
      • Difficultés : La présence des épines sciatiques peut rendre cette phase délicate. Si nécessaire, une extraction instrumentale (ventouse ou forceps) peut être envisagée.
      • Suivi : Le toucher vaginal permet de suivre la descente et la rotation de la tête grâce aux repérages des fontanelles et des sutures.
      • Positions : La sage-femme peut demander des positions spécifiques pour faciliter cette progression.

      3. Dégagement

      • Définition : La tête du bébé atteint le détroit inférieur et les efforts de poussée peuvent commencer pour que la tête se fixe sous la symphyse pubienne.
      • Observation : La distension des muscles du périnée et la remontée du bébé vers le haut sont observables. Le visage du bébé apparaît progressivement.
      • Contrôle : Le dégagement peut être brutal. Il est important de suivre les instructions pour éviter des dommages au périnée.
      • Sortie des épaules : Une fois la tête dégagée, elle se tourne pour être alignée avec le dos. Un dernier effort est demandé pour la sortie des épaules.
      • Finalisation : Après la sortie des épaules, le reste du corps suit sans difficulté. Le nouveau-né est posé sur le ventre de sa maman. Le cordon ombilical est clampé et coupé, souvent par le papa.

      Post-accouchement

      • Repos : En l’absence de complications, un temps de repos et d’intimité est proposé pour permettre au nouveau-né et à ses parents de faire connaissance.

                                                             

ACCOUCHEMENT (6) : L’ÉPISIOTOMIE

 N’EST PAS SYSTÉMATIQUE !

Qu’est-ce qu’une épisiotomie ?

L’épisiotomie est une incision réalisée par le gynécologue ou la sage-femme au niveau du périnée au moment de l’accouchement. Elle est pratiquée à l’aide de ciseaux chirurgicaux stériles. Elle est indolore et pratiquée sous anesthésie (locale ou péridurale). Elle peut être réalisée en médio-latérale ou médiane.

L’épisiotomie n’est plus systématique

Loin d’être systématique, depuis de nombreuses années, il est recommandé par les sociétés savantes d’éviter autant que possible de réaliser une épisiotomie.

Les recommandations de recourir à ce geste systématiquement dans certaines situations comme la macrosomie, le siège ou l’extraction par ventouse sont obsolètes depuis bien longtemps.

Ce n’est qu’au dernier moment, lors de la dernière phase d’expulsion, que l’accoucheur peut décider d’avoir recours à ce geste pour protéger le périnée s’il considère qu’une déchirure imminente pourrait être plus grave.

On peut donc rassurer les patientes qui craignent que ce geste soit effectué : l’épisiotomie est beaucoup plus rarement réalisée, l’accoucheur ne la réalisant que s’il n’a pas d’autres choix pour protéger les muscles du périnée, afin d’éviter des lésions plus importantes.

À noter néanmoins qu’elle est plus facilement réalisée en cas d’extraction par forceps ou pour accélérer l’expulsion de l’enfant en cas d’anomalie du rythme cardiaque fœtal.

Après l’accouchement

Après l’accouchement et l’expulsion du placenta, une désinfection soigneuse du périnée est réalisée.

Des champs stériles sont ensuite mis en place pour que le gynécologue procède à la suture de l’incision en trois plans avec du fil résorbable.

Les soins après l’accouchement consistent en une toilette intime avec un simple désinfectant.

La cicatrisation est le plus souvent rapide et indolore, permettant en général une reprise de l’activité sexuelle environ un mois après l’accouchement.

Néanmoins, une réévaluation du périnée par le gynécologue sera nécessaire lors de la visite postnatale, 4 à 6 semaines après l’accouchement.