LES FIBROMES UTERINS (3)

  Quel traitement médical?  Quel traitement chirurgical?

Traitement par embolisation : pour qui?

Fibrome utérin  : En quelques mots

Dr Claude Allouche, gynécologue
Ahuza Clinic, Raanana
058 726 02 64

Sommaire :

H)    Quel traitement médical?

I)       Quel traitement chirurgical?

J)       Traitement par embolisation : pour qui?

K)    Fibrome utérin (11) : En quelques mots

H) FIBROME UTERIN : QUEL TRAITEMENT MEDICAL?

Un traitement ne sera envisagé que si la patiente présente des symptômes (douleurs ou saignements) ou bien si les fibromes risquent de se compliquer (compression, torsion)
La plupart du temps les fibromes sont de petite taille et restent asymptomatiques. Dans ces cas, ils seront simplement surveillés régulièrement par échographie.

Lorsqu’un traitement est envisagé, il dépendra de l’âge de la patiente et de son désir de grossesse, de l’importance des symptômes, des caractéristiques des fibromes et de l’état de santé de la patiente. 
Il existe en effet différents types de traitement : 
- médical
- chirurgical
- ou Embolisation

1/ Traitement médical 

Il faut savoir qu’aucun traitement ne permet de supprimer définitivement un fibrome de l’utérus. En revanche, certains médicaments permettent d’apaiser les symptômes.
Il est indiqué essentiellement chez les femmes désirant avoir un enfant ou présentant des symptômes de faible à moyenne gravité.

Lorsque le médecin opte pour un traitement médicamenteux, il existe plusieurs molécules :

A] Les progestatifs

Les traitements à base de Progestérone peuvent avoir un effet en diminuant l’abondance du saignement. 
Les ménorragies (règles abondantes) sont souvent liées dans ce contexte à une hypertrophie associée de l’endomètre (augmentation de l’épaisseur de la muqueuse utérine). 
Par leur effet, les progestatifs créent une atrophie de l’endomètre (diminution de l’épaisseur de la muqueuse utérine). 
Ils n’ont pas d’effet sur le volume ou sur l’évolution des fibromes. 
Au mieux, ils permettent de stabiliser temporairement leur évolution. 

Ils peuvent être prescrits 

- par voie orale du 15ème au 25ème jour du cycle, ou du 5ème au 25ème jour si un effet contraceptif est souhaité.

- par voie intra-utérine : sterilet hormonal (Mirena, Kyleena ou Janess) : c’est le traitement de choix des ménorragies, avec ou sans fibrome.

B] Analogues de la LH-RH
(Decapeptyl, Enantone)

Ils suppriment toute sécrétion hormonale d’oestrogènes (ménopause artificielle), et permettent :

- une diminution voire un arrêt des saignements après 1 mois de traitement.
- une réduction d’environ 50 % de la taille des fibromes après 3 mois de traitement.
- Par leur action, ces traitements provoquent une ménopause transitoire avec tous les symptômes qui l’accompagnent : bouffées de chaleur, baisse de la libido, sécheresse vaginale etc. 
Ils sont parfois utilisés en pré opératoire pour réduire le volume du fibrome afin de faciliter le geste chirurgical, pour permettre par exemple de le réaliser par coelioscopie plutôt que par laparotomie  .

C] Acide tranexamique

- Médicament visant uniquement à diminuer l’abondance des saignements en cas de ménorragies

- Se prend pendant la durée des règles ou des saignements abondants

- Par voie orale ou intra-veineuse

- Exacyl en France, Hexakapron en Israel

I) FIBROME UTERIN : QUEL TRAITEMENT CHIRURGICAL?

2/ traitement chirurgical 

Le traitement chirurgical des fibromes est indiqué essentiellement :
- chez les femmes ne désirant plus avoir un enfant ; 
- présentant des symptômes de moyenne à forte gravité (saignement abondant, compression, volume important des fibromes, augmentation rapide de la taille des fibromes etc…)
- ou après échec du traitement médical.

Il existe deux alternatives : la myomectomie et l’hystérectomie

A] la myomectomie
- Consiste à retirer le fibrome en conservant l’utérus
- sous anesthésie générale ou  péridurale. I
- ll ne s’agit pas d’un traitement définitif, car il existe un risque d’apparition de nouveaux fibromes. 
- Utilisée préférentiellement si la patiente souhaite encore des grossesses

La voie chirurgicale sera choisie en fonction de la localisation des fibromes, de leur taille, de leur nombre, de l’âge de la patiente et de son désir de grossesse :

     a) Hysteroscopie opératoire

- l’indication de choix est celle d’un fibrome sous-muqueux, pédiculé, de taille inférieure à 3 cm, avec un mur de sécurité postérieur supérieur à 5 mm. 
- Pour les fibromes de 3 à 5 cm, ou pour ceux qui ont une composante interstitielle, la résection peut être incomplète et nécessiter un deuxième temps opératoire à distance de l’intervention initiale.

      b) coelioscopie (appelée aussi laparoscopie)

- en cas de fibromes sous-séreux ou intra-muraux
- de taille < 8 cm
- de nombre inférieur à 3. 

L’avantage de la coelioscopie est la petite taille des cicatrices, la possibilité d’explorer le pelvis en cas d’infertilité associée et le faible risque d’adhérences post opératoires.

      c) laparotomie

- Ouverture de l’abdomen par incision transversale ou sagittale
- Réservée aux fibromes de siege interstitiel ou sous-séreux
 - Volumineux, > 8 cm 
- Ou multiples > 3

B] Hysterectomie

- Ablation totale de l’utérus
- Traitement radical et définitif, réservé aux femmes ne désirant plus de grossesse et présentant des symptômes majeurs (hémorragie, douleur, compression etc…). 
- Peut être réalisée par voie vaginale, par coelioscopie ou par laparotomie
- Elle peut être 
     * totale : en enlevant également le col de l’utérus (Il ne sera plus nécessaire de réaliser des frottis cervicaux ensuite)  
     * subtotale : Le col de l’utérus est laissé en place, mais cela implique d’être certain d’avoir un frottis normal en préopératoire et une surveillance par frottis sera nécessaire après l’intervention comme chez toutes les patientes non hystérectomisées
     * Conservatrice : les ovaires sont laissés en place; La patiente n’aura plus de règles mais elle ne sera pas encore ménopausée si elle ne l’était pas avant l’intervention
* non conservatrice : avec ablation des ovaires, Généralement chez les patientes déjà ménopausées ou d’un certain âge ou avec une pathologie associée (kystes, endométriose etc.).

. Les fibromes utérins constituent la première cause d’hystérectomie en France.

Après un traitement chirurgical, il est conseillé: 

- D’éviter de porter des charges lourdes (plus de 5kg) pendant environ 3 semaines ;

- D’être abstinent sexuellement pendant 6 semaines en cas d’hystérectomie ;

- D’être vigilant sur les déplacements (déconseillés les 2 semaines suivant l’intervention) ;

- D’attendre le feu vert du médecin avant de reprendre une activité sportive.

- Un arrêt de travail allant 2 à 8 semaines est prescrit par le médecin.

J) FIBROME UTERIN :  TRAITEMENT PAR EMBOLISATION: POUR QUI?

3) Embolisation 

L’embolisation artérielle est une alternative à la chirurgie lorsque la patiente n’a pas de désir de grossesse. 

L’opération vise à obstruer les vaisseaux alimentant le fibrome par injection de microparticules dans les artères utérines sous contrôle radiologique. 
Le fibrome qui n’est plus alimenté, régresse progressivement, ce qui permet d’atténuer les symptômes.

- pratiquée par un radiologue, dans un service de radiologie interventionnelle. 
A l’aide d’un cathéter introduit dans les artères fémorales, le radiologue interrompt la circulation dans l’artère qui alimente le fibrome en y larguant des petites particules. 

L’embolisation peut être effectuée :

- A visée pré opératoire : en diminuant la vascularisation des fibromes, le geste chirurgical est facilité par la diminution de l’abondance du saignement.

- A visée définitive : Cette technique est réservée aux fibromes interstitiels. Elle permet la réduction de la taille des fibromes et la diminution de l’abondance des saignements. 
Elle risque en revanche de provoquer une ménopause précoce ou des complications infectieuses sévères au niveau de l’utérus.

K) FIBROME UTERIN : EN QUELQUES MOTS

Les fibromes utérins sont les tumeurs bénignes les plus fréquentes dans la population féminine qui se développent à la surface ou à l’intérieur du tissu musculaire de l’utérus.

Ils toucheraient en effet 1 femme sur 3 et sont fréquents chez les femmes âgées de 30 à 50 ans. 

Ils sont favorisés par certains facteurs tels que l’hérédité ou les hormones.

Il existe 3 types de fibromes, de l’intérieur vers l’extérieur du corps utérin :
- sous-muqueux.
- intramuraux,  
- sous-séreux 

La plupart du temps ils ne sont responsables d’aucun symptôme et sont  découverts de manière fortuite à l’occasion d’un examen gynécologique de routine ou lors d’un examen d’imagerie médicale effectué pour une autre raison.

Ils peuvent néanmoins causer des symptômes
comme des métrorragies, des ménorragies, une pollakiurie, des douleurs pelviennes, une constipation, une dyspareunie, une anémie, une infertilité ou des fausses couches

Leur évolution est imprévisible et influencée par les hormones: Ils peuvent augmenter de taille pendant la grossesse et à l’inverse, après la ménopause ils régressent spontanément le plus souvent en l’absence de traitement.

Leur diagnostic est fait principalement par échographie.

Un traitement ne sera envisagé que si la patiente présente des symptômes (douleurs ou saignements) ou bien si les fibromes risquent de se compliquer (compression, torsion)

La plupart du temps les fibromes sont de petite taille et restent asymptomatiques. Dans ces cas, ils seront simplement surveillés régulièrement par échographie.

Lorsqu’un traitement est envisagé, il dépendra de l’âge de la patiente et de son désir de grossesse, de l’importance des symptômes, des caractéristiques des fibromes et de l’état de santé de la patiente.

Il existe en effet différents types de traitement : 
- médical : progestatifs, stérilet hormonal ou acide tranexamique
- chirurgical : myomectomie ou hysterectomie par voie vaginale, coelioscopie ou laparotomie
- Embolisation des artères utérines

Si vous souhaitez lire plus d’informations au sujet des fibromes utérins, chaque élément de cette fiche résumée a été détaillé dans des publications séparées.

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Fibrome utérin (1) : Qu’est-ce que c’est?
Fibromes utérins (2): Où peuvent-ils se localiser?
Fibrome utérin (3): Qui, Quand, Comment, pourquoi?
Fibrome utérin (4) : Symptômes
Fibrome utérin (5) : Evolution
Fibrome utérin (6) : Comment en fait-on le diagnostic?
Fibrome utérin (7) : Et pendant la grossesse?
Fibrome utérin (8) : Quel traitement médical?
Fibrome utérin (9) : Quel traitement chirurgical?
Fibrome utérin (10) : Traitement par embolisation : pour qui?
Fibrome utérin (11) : En quelques mots

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